Motivo de consulta

Schnauzer de siete años con cuadro de fiebre y cojera desde hace 3-4 semanas. Responde parcialmente con antibiótico y corticoide. Al retirar el corticoide empeora drásticamente y aparece inflamación de la zona ventral del cuello. Analíticas con alteraciones compatibles por la administración de corticoides: WBC elevados (30 000)

Tratamientos anteriores, actuales y respuesta terapéutica

Antibioterapia (amoxicilina - ácido clavulánico, enrofloxacino y doxiciclina) y corticoides.

Informe Vetoclock. Comentarios

La glándula parótida derecha se muestra engrosada con atenuación y realce heterogéneo, con intensa reacción de la grasa adyacente y engrosamiento de la pared ventral del conducto auditivo sin alterar su luz. Además, se observa la presencia de material mineral de 7.2 mm x 3.7 mm entre la glándula parótida y mandibular derecha, mostrando ésta última también una marcada heterogeneidad en la atenuación y el realce.

El linfonodo retrofaríngeo derecho se muestra marcadamente desestructurado así como también muestra un notable aumento de tamaño, con heterogeneidad marcada en cuanto a su atenuación y realce, predominando una hipoatenuación de su parénquima central, que sugiere la existencia de áreas de necrosis/fluido, y que provoca reacción y engrosamiento de los tejidos blandos parafaríngeos derechos, produciendo una leve asimetría sobre la luz de la faringe por el efecto masa asociado, perdiéndose la definición de la carótida a este nivel. Los linfonodos mandibulares derechos, presentan características similares a las descritas para el retrofaríngeo ipsilateral. Los linfonodos mandibulares izquierdos se presentan aumentados levemente de tamaño, homogéneos en atenuación y realce. Los linfonodos preescapulares y mediastínicos craneales incluidos se observan aumentados moderadamente de tamaño, con captación y atenuación homogénea.

Existe una marcada heterogeneidad y engrosamiento de la fascia ventral derecha del cuello.

Conclusiones

Los hallazgos observados hacen considerar al menos las siguientes posibilidades como las más probables:

- Una sialoadenitis supurativa de las glándulas parótida y mandibular derechas, que podrían tener un origen secundario a la existencia de un cuerpo extraño no visible a la imagen de TAC. El material mineral observado entre ambas glándulas se trata probablemente de una mineralización secuela de cierta cronicidad inflamatoria o cálculos, siendo menos probable un cuerpo extraño mineral.

- Una neoplasia de la glándula parótida infiltrativa sobre las diferentes estructuras adyacentes, considerando el adenocarcinoma el diagnóstico más frecuente.

Para las linfoadenopatías craneo-cervicales derechas se considera una linfoadenitis supurativa, metastásica o neoplásica primaria (linfoma). Existen otras linfoadenopatías de origen inespecífico.

Se recomienda PAAF de las glándulas salivares afectadas así como de los linfonodos cráneo-cervicales derechos. Una ecografía de la zona afectada puede visualizar posibles cuerpos extraños ocultos a la imagen de TAC.

Se realiza ecografía de abdomen para investigación de metástasis tras extirpar un carcinoma de glándulas hepatoides con bordes limpios pero limítrofes. En la ecografía se observa aumento del tamaño de los linfonodos iliacos mediales y se puncionan.

Respueta Vetoclock

En las imágenes se observa una moderada celularidad, con una buena conservación de la morfología celular. El fondo es claro, con una leve hemodilución y algunas vacuolas lipídicas.

Se observa una población de células epiteliales que se disponen en agregados de tamaño variable. Tienen bordes celulares mal definidos y citoplasma azul-rosado (anfófilo) con vacuolas claras ocasionales. Los núcleos son redondos a ovales, con cromatina finamente punteada a laxa y nucléolos prominentes. La anisocitosis y anisocariosis son moderadas. El ratio núcleo:citoplasma es bajo a moderado.

No se detectan microorganismos ni células linfoides en las imágenes examinadas.

Interpretación: Metástasis de neoplasia epitelial

Comentarios: Los hallazgos citológicos revelan la presencia de una población de células epiteliales en linfonodo consistente con una metástasis. La historia clínica y las características de la población celular son compatibles con un carcinoma de glándulas perianales.

Historial

Paciente adulto que presenta una cojera súbita de la EPD, aparentemente no relacionada con ningún evento traumático, con inflamación del tríceps braquial, perdida de sensibilidad, dolor e incapacidad motora total (apariencia de rotura de fibras musculares o picotazo de algún insecto venenoso aunque es poco probable ya que no sale al exterior). Al día siguiente se revisa y presenta la extremidad fría, sin sensibilidad ni aparente propiocepción, se remite para ecografía a Pablo Gómez. Mientras se trata con metadona y meloxicam y cobertura antibiótica con marbofloxacino.

Evolución

La zona afectada comienza a ulcerarse y se forma un gran edema subcutáneo, la extremidad está inflamada, muy caliente, dolorida... el área que se está necrosando es algo más amplia: llega hasta el quinto dedo y se extiende por toda la cara ventro-medial del antebrazo, se exteriorizan el cúbito y radio, hay gran cantidad de pus y pérdida de tejido seguramente asociado a la posible reducción de la vascularización. En el hemograma la serie roja aparece alterada pero no se aprecia mayor coagulabilidad y lleva cobertura antibiótica desde el primer día, pero se suman Convenia y a posteriori clindamicina. Extremidad sin apenas recuperar algo de sensibilidad pero está completamente afuncional.

Repite la crisis en la extremidad posterior derecha, parece que no puede caminar pero creemos que es por la doble lesión, comenzando a repetir el mismo proceso que en la extremidad delantera.

Se inyecta corticoide (dexamentasona a dosis antiinflamatoria) y se instaura tratamiento analgésico con buprenorfina y clepridogrel o cada 24h.

Respueta Vetoclock

• Tras estudiar el caso deducimos que:

  - Se trata de eventos tromboembólicos ya que primero se inflama (justo al quedarse sin nutrición) y luego se le pone fría, cianótica, pierde la funcionalidad y se necrosa.

  - Son microtrombos ya que los principales vasos sanguíneos no pierden la permeabilidad.

  - Las causas de tromboembolismo en gatos son (según Virginia Luis- Fuentes):
  "La mayoría de los gatos que presentan un tromboembolismo arterial tienen una enfermedad cardíaca subyacente. Los machos están sobre representados, pero esto probablemente refleja la predisposición masculina a la enfermedad del miocardio. La cardiomiopatía hipertrófica es la condición subyacente más común asociada con el tromboembolismo arterial (que es el tipo más común de enfermedad miocárdica), pero los gatos con cualquier forma de cardiomiopatía (que no sea la arritmogénica ventricular derecha) pueden presentarse con tromboembolismo arterial. El riesgo de tromboembolismo arterial parece ser mayor con formas más severas de cardiomiopatía, independientemente del tipo específico de enfermedad del miocardio. Los gatos con enfermedad miocárdica secundaria también están en riesgo, lo que incluye gatos eutiroideos con hipertiroidismo tratado. Algunos defectos cardíacos congénitos, como la estenosis mitral supravalvular, se han asociado con tromboembolisto arterial, pero esta es una causa poco común. También existe el riesgo de tromboembolismo sistémico con embolias sépticas en la endocarditis infecciosa, pero esto también es raro. La causa no cardíaca más común de ATE en los gatos es la neoplasia pulmonar, aunque esto es causado por embolias tumorales en lugar de un verdadero trombo. En raras ocasiones, no se ha encontrado ninguna condición subyacente."

  Por lo tanto, la ecocardio realizada descarta todos los problemas cardiacos completamente establecidos, pero dos estudios recientes sugieren que algunos gatos con cardiomiopatías subclínicas están hipercoagulables, basándose en aumentos de TAT (completo trombina- antitrombina) o Dímero D. No se sabe si esto se debe a un daño endotelial con la consiguiente exposición del factor de VonWillebrand.

  
  

  Por tanto, para empezar a investigar más a fondo este caso habría que descartar neoplasias (especialmente pulmonares) e hipertiroidismo. En el caso de que se descartaran estas dos situaciones estaríamos ante un posible caso de tromboembolismo idiopático.

  Los gatos hipercoagulables han de cumplir dos o más de los siguientes criterios (en pruebas de coagulación):

  • Hiperfibrinogenemia
  • Aumento de la actividad del factor VIII
  • Deficiencia en Antitrombina
  • Irregularidades en la formación del trombo: aumento del TAT o en la concentración de Dímero D.

Consulta

Se presenta en consulta con momentos puntuales de tialismo, movimientos convulsivos de lamido del suelo y rascado de hocico, terminando el episodio que dura un minuto en expulsión de baba.

No lo asocian a ningún momento específico.

Son episodios diarios (incluso varias veces en un día) desde hace 3 meses.

ECOGRAFIA ABDOMINAL: solo significativo aumento de todos los ganglios mesentéricos abdominales.

Analítica completa ok. Ácidos biliares ok.

Respueta Vetoclock

Historia de episodios repetitivos de tirarse al suelo y ptialismo. Exámenes físico y neurológico no se citan, se asumen normales. Se citan episodios de aproximadamente un minuto de duración. En el vídeo se observan movimientos erráticos en el suelo de cabeza principalmente, no se observa claramente una pérdida de consciencia si bien es difícil de evaluar en un vídeo.

Dada la historia, edad y el vídeo observado una hipótesis de estos episodios sería crisis epileptiformes no clásicas.

Si fueran episodios epileptiformes sería verdadera epilepsia y se propondría eliminar las causas potenciales de epilepsia a esta edad: RMN para eliminar una patología estructural además de LCR. Con esta edad un problema inflamatorio o congénito sería lo más frecuente, una epilepsia idiopática sería menos frecuente por la edad aunque posible y un problema metabólico tipo SPS está eliminado con la ecografía y biliares.

No descartaría al ver las crisis algo de tipo orgánico o un cuerpo extraño que le moleste a nivel de garganta y que provoca estos episodios.

En este caso la recomendación sería o comenzar un trial con un antiepiléptico (ej. Pexion o fenobarbital) una semana y si mejora, ya sabiendo que son crisis epilépticas, propondría los exámenes complementarios (RMN y LCR).

Si no hay mejoría ninguna de las crisis con el antiepiléptico se propondría eliminar una patología orgánica (TAC cabeza y cuello, endoscopia/fluoro, etc).

Historial

Aparición de unos pequeñas protuberancias (1mm) en la córnea derecha a posteriori de sufrir una úlcera corneal. Perra con leishmania estable diagnosticada hace años. También tuvo una úlcera corneal que ya ha curado con el tratamiento.